Uzm. Dr. Sadi Kemal Alim Arslan
Adli Tıp Uzmanı, Diyaliz Hekimi
DİHED Yönetim Kurulu Başkanı
SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
HEKİMSİZ DİYALİZ OLUR MU?
Hekimlik her ne kadar Nuh Nebi’den, Lokman Hekim’den beri kadim bir meslek ise de, diyaliz hekimliği ülkemize kazandırılmış yeni bir kavramdır. 1993 yılında yürürlüğe giren “Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik” ile dilimize giren bu Diyaliz Hekimi görev tanımlaması, parlak bahtlı ve özenilecek bir iş tanımı olarak başladı. Ama bugün için bunu söylemek artık çok zor. İlk başlarda pratisyen hekimlerin yarışarak, torpil bularak sertifika eğitimlerine gittikleri bu hekimlik alanı bugün için ağlanılacak haldedir.
01.03.2019 tarih ve 30701 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan son yönetmeliğe kadar, önceki yönetmeliklerde pek çok değişiklikler yapılmıştır. Ancak bu son yönetmelik kadar radikal değişiklikler içeren başka bir yönetmelik görülmemiştir.
Bu yönetmelik diyaliz hekimliği ve diyaliz hizmetinin hastalara sunumu hakkında birçok değişiklikler içeriyor.
Diyaliz hekimlerinin bir seansta bakabileceği daha önceden 30 iken bu yönetmelik ile artık tek başına 50 hastanın yükünü omuzlarına almış durumdadır.
Hemşireler açısından ise daha önce sertifika almış hemşirelerin kazanılmış hakları korunurken, hemşirelerin yeni sertifika alarak hemodiyaliz hemşiresi olma haklarına son verilmiştir. Yani sonuç olarak sisteme yeni hemşire girişi olmadığı için, 3-5 yıl içinde hemodiyaliz alanı tamamen diyaliz teknikerlerine bırakılmış olacak. Pek tabiî ki; olumlu ya da olumsuz işlerin tüm sorumluluğu yine diyaliz hekiminde olacaktır. Karmaşık ve kalabalık iş-çalışma mevzuatımıza rağmen, günlük hayatımız genellikle piyasa kurallarına göre düzenlenir. Yani işler el yordamı ile yapılır, kafakol ilişki biçimi çalışma hayatımıza hakimdir. Patron ile işçi kavga etmedikçe iş yaşamı ile ilgili kanun, yönetmelik ve genelgeler akla getirilmez. ILO(Uluslarası Çalışma Örgütü) hayatımızda üç hafli bir basit kısaltma olarak, sendika ise Uzay Yolu dizisindeki Startrek kadar kendine yer bulurken, bu çalışma koşullarının iyi yönde değişmesini beklemek elbette ki bir hayalden ibarettir.
Diyaliz merkezleri çoğu ortamda çalışma ve iş mevzuatı dışında kabul edilir. Açılan sektörel iş dava tutanaklarına ve sektörel insan kaynağı rakamlarına bakılırsa durum ortadadır. SGK’nın diyaliz merkezlerine yaptığı yetersiz ödemenin faturası tabii ki çalışana kesilecektir.
Diyalizde çalışma koşulları tüm çalışanlar için ağırdır, çalışma saatleri ve ekstra mesailer uzundur, çalışan-hekim yalnızdır. 20-30 çalışanın istihdam edildiği bu küçük adacıklarda hak kayıpları kaçınılmazdır. Hekimler izin ve tatil haklarını kullanma konusunda diğer çalışanlardan daha kötü durumdadır. Mesela mesai üst sınırı yoktur, dilerseniz günün 15 saatini diyalizde geçirebilirsiniz, İş Kanunu veya yönetmelikler kimsenin aklına gelmez. Ancak maaş hesap edilirken, iş yerinde geçirilen 15 saat 9 saat kabul edilebilir. Yıllık izne veya kongreye gidecekseniz, yerinize hekim bulmanız, hatta bazen bu hekimin ücretini de kendiniz karşılamanız gerekir. Diyaliz klinikleri ve diyaliz hekimleri bu hikayelere oldukça aşinadır.
Ülkemizin hemodiyaliz tedavisinde yakaladığı yüksek standartlarınn en önemli öğesi yetişmiş insan gücüdür ki; bunlar yetişmiş tecrübeli diyaliz hekimleri ve diyaliz hemşireleridir. 1990’lı yıllarda diyaliz hekimliğinin çalışma koşullarının daha rahat, ekonomik olarak da iyi olduğu söylenebilir. Ayrıca kimsenin müdahale edecek bilgisi ve tecrübesinin olmadığı bu alanda hizmet vermenin verdiği çalışma hazzı da ayrı bir tercih sebebiydi. 90’lı yıllarda 10-20 arası cihaz kapasiteli diyaliz merkezleri çoğunluktaydı. Ayrıca o yıllarda diyaliz hastalarının büyük kısmının genç ve orta yaş hastalardan oluştuğunu da kabul etmek gerekir.
90’lardan bu yana cihaz sayısı artırımları sonrası, merkezler 10 cihazdan 20-25 arası cihaza, günde 1-2 seans diyaliz yapmaktan günde 3 hatta 4 seans diyaliz yapan merkezlere dönüştüler. Ardından merkezlerin ticari sebeplerle hasta sayısını artırma ihtiyacı duyması ki; bu SGK’nın geri ödeme rakamından bağımsız değildir, merkezler 30 makinalık merkezlere dönüştü ve 2010 yılında yapılan yönetmelik değişikliği ile diyaliz hekimi 30 hastaya bakmak zorunda bırakıldı.
Yıllar içinde artan refah ve sağlık bakım standardı ile hemodiyaliz hastalarının ortalama yaşları ve yandaş sorunları, hastalıkları arttı. Bu hastalara diyaliz merkezi altında yeterli sağlık hizmeti vermek zorlaştı. Günümüzün geri ödeme rakamları ile bu diyaliz merkezleri satınalma-birleşme yolu ile 50-60 hatta 70 cihazlı, 300-400 hastanın hemodiyaliz tedavisi aldığı merkezlere dönüşmektedir. Bu merkezlerde yönetmelik ve iş kanunlarına göre 3-4 hekim ihtiyacına rağmen, gerek geri ödeme rakamları gerekse yetersiz denetim sebebiyle az sayıda hekimle hizmet verilmektedir. Yani 50 cihaza 1 hekimin konuşulmaya başlandığı 2013’lü yılından beri, hele yönetmeliğin bu şekli ile yayınlanacağının sektöre Ankara bürokrasisinden fısıldandığı, 2015 yılından beri diyaliz sektörü 1 hekime 50 cihaz anlayışını peşinen kabul ederek kendini buna göre yapılandırdı. Bu zor çalışma şartları sebebiyle bir çok diyaliz hekimi, sektörden uzaklaştı, kliniklere de hekim bulmak zorlaştı. Bugün ülkemizde 3000’in üzerinde, sertifikalı diyaliz hekimi bulunmasına rağmen, bunların ancak 500-600 kadarı diyaliz merkezlerinde çalışmayı tercih etmektedir.
Son yönetmelik « Ancak, her tedavi seansı için, elli hastaya kadar bir sertifikalı tabibin bulunması yeterlidir.» diyor. Bu belki diyaliz merkezlerinin hekim ihtiyacını bir süre azaltacak ve merkezlere ekonomik bir rahatlama getirecektir. Bununla birlikte 6 ay-1 yıl sonra; 15-25 yıldır diyalizde çalışan tecrübeli diyaliz hekimleri, bu koşullar altında çalışmanın mümkün olmadığını görecek ve sektörden ayrılacaktır. Diyaliz hekimliğine başlayan yeni hekimler ise; zayıflatılmış sağlık ekibi ile 50 hastanın ağır bakım yükünü görünce, birkaç ay sonra diyaliz hekimliğinden arkalarına bakmadan uzaklaşacaklardır.
Ben kişisel olarak hemodiyaliz tedavisinde, yıllık ölüm oranının %10-12 olmasının bile yüksek olduğunu düşünürüm, buna karşın yeni yönetmelik % 25’e kadar yıllık ölüm oranının olmasını doğal kabul etmektedir. Bazı dernekler geçmişte “Nefroloji uzmanlarının tam gün yasası sonrası, kamuda çalışmak zorunda kalmaları ile mortalitenin arttığını” iddia etmişlerdi. Ben ise “her hemodiyaliz kliniğine tam zamanlı çalışan bir nefroloji uzmanı” gereklidir diyorum. Ama bu yönetmelik ayda 1-2 gün nefroloğun imza atmaya gelmesini yeterli görürken, diyaliz hekimine sen seansta kaç hastaya bakarsın diye sormaya bile gerek duymadan 50 hastaya bir diyaliz hekiminin bakabileceğini öngörmektedir
Mesul müdürlük gibi bir ucube görev ve sorumluluk yükü ile birlikte (ruhsatlandırma ile ilgili her türlü işlemler, yazışmaları yürütür seans sayılarını, hasta ölüm rakamlarını bildirmek, tıbbî muayene ve tetkiklerin kayıtlarını ve talep edilen diğer bilgileri, bildirimi zorunlu olan hastalıkları yetkili mercilere bildirir, sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlerinin düzenli bir şekilde yapılması, su sisteminden elde edilen suyun bakteriyolojik ve kimyasal analizleri ile su sisteminin günlük takibi, tıbbî takip ve tetkikler, hastaların izlenmesi ve eğitimi, personelin tıbbî kontrolü, organ ve doku nakli merkezleri ile ilişki, hastaların ve cihazların kayıtları, su sisteminin kontrolü, atıkların imhası hususlarının yürütülmesini sağlar... Hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulamaları ile ilgili gerek Yönetmelikte öngörülen gerekse Bakanlığın istediği tüm formları ve bilgileri TÜRKDİVES’e girişini sağlar ve düzenli olarak Bakanlığa bildirir… ) diyaliz kliniğinde bir hekim 50+5 cihazda hasta takip edecektir. Dahiliye ya da Nefroloji uzmanının düzenlediği farz edilen, ama;genellikle diyaliz hekimlerinin düzenleyip takip ettiği tedavi şemalarını düzenleyecek, ilaç reçete edecek, günlük hasta sağlık sorunları yanında, uygulama komplikasyonlarını düzeltmeye gayret edecektir. Hatta yatış gerekli ise, hasta için bir kamu hastanesi veya özel hastane de görevli uzmana veya hasta yakınına yalvarmakta ayrı bir iş olarak yapılacaktır.
Bunca sorumluluk ve görev yüküne rağmen hekim hiç belirleyici olmadığı işletme süreçlerinin altında kalacaktır. Hekim yine SGK’ya, mahkemeye, müdürlüğe hesap vermek üzere çağrılacaktır. Hekim yine yalnız ağlayacak, sabah saat altıda işe giderken ayakları geri geri gidecektir. Ayda bir kez imza düzeyinde kalan uzman veya nefrolog desteği ile, tek başına diyaliz hekimliği korkunç bir iş yükü ve sorumluluk içermektedir. Amaç hekimsiz diyaliz ise, bakanlığın 10 yıldan fazladır, devlet hastaneleri bünyesindeki üç-beş cihazlı, 10 hemşire veya teknikerli diyaliz kliniklerinde, hekimsiz diyaliz uygulamasında büyük bir deneyime sahip olduğu bir gerçektir. Birkaç yıl içinde diyaliz hekiminin tamamen diyaliz sistemi dışına çıkarıldığı günlere de, bu mevzuat ile; diyaliz alanında iyi sağlık hizmeti verme derdi olan hekimler fazlası ile üzülecektir.
Bu yönetmelik değişikliğinin bedelini hastalar yaşamları, sağlık çalışanları vicdanları ile ödeyeceklerdir. Ulusal data ve dökümantasyon sorunlarımız ile birlikte, diyaliz kliniklerin ölüm oranlarının gerçekliği tartışmalıdır, zira hasta genel durumu bozulunca, başka bir sağlık merkezine transfer edilmekte, çoğu kez orada yaşamını kaybetmektedir. Türk Nefroloji Derneği Registry rakamları anket düzeyindedir. Diyaliz tedavisi alan hasta ölüm oranları katlandığında muhtemelen yapılan bu yanlıştan dönülecektir. Ama ne yazık ki bu sadece bir temennidir, zira mevzuat tekerinin ne yönde döndüğü aşikardır.
Bu yönetmelik neden bu şekilde değiştirildi, hekimi sistemin dışına iterek veya teknikeri hemşirenin yarı maaşına çalıştırarak maliyet düşürmek mi amaç, yabancı sermaye ülkede kalsın diye mi bu işler? Kim kazandı, özel klinik patronu mu, tekniker mi, yüksekokul patronları mı, asla bilemeyeceğiz ancak; kaybedenler şimdiden bellidir. Hastalar neden kaybettiklerini bile anlayamadan, bu dünyadan ayrılacaklardır.
Yayın Tarihi: 14/03/2019